מה זו תביעת ביטוח?
כיום ניתן לבטח כמעט כל דבר שעולה בדעתכם, החל מהטלפון הסלולארי – ועד לחיים שלכם.
עם זאת, בכל אחד מסוגי הביטוח יש תנאים ודקויות שונות, כך שרק במקרים ספציפיים, העומדים בכל הדרישות, יכולים ליהנות מכספי פיצויי הביטוח.
במילים אחרות: כאשר חותמים על פוליסה כלשהי, האותיות הקטנות הינן חשובות ביותר. עובדה זו אינה משנה הרבה עבור אנשים שנקלעו למצב שבו נדרשים להם כספי הביטוח, אך הביטוח דוחה את בקשתם.
מה אפשר לעשות על מנת לבטל את רוע הגזרה?
תביעות ביטוח – כי על כל החלטה ניתן לערער
באופן כללי, אנשים קודם כל מגישים תביעות ביטוח באופן עצמאי. כ-30% מהתביעות המוגשות נענות בשלילה על ידי חברות הביטוח, מסיבות כאלה ואחרות. בין המקרים הנפוצים ביותר בתחום ניתן למצוא תביעות ביטוח בריאות, שהן פעמים רבות הקריטיות ביותר, משום שהמבוטח זקוק לכספים האלה על מנת לממן טיפול או להמשיך להתקיים בחיי היומיום.
דגשים חשובים לקבלת כספי הביטוח:
- תיעוד והעתקים של כל המסמכים הרלוונטיים
- לוח זמנים – הגשת התביעה עד שלוש שנים ממועד האירוע
- פנייה לעורך דין מוסמך בתחום במקרה בו תביעתכם נדחתה
מדוע נדחות התביעות וכיצד ניתן להתגונן?
קיימות מספר סיבות שבגינן חברות הביטוח יכולות לטעון כי אין הצדקה לתביעה. עם זאת, חשוב לזכור שחובת ההוכחה מוטלת על חברת הביטוח עצמה. לפיכך, באמצעות עורך דין מנוסה ובעזרת תיעוד מדויק של כל המסמכים הרלוונטיים, יש סיכוי סביר שידכם תהיה על העליונה.
הסיבות העיקריות לדחיית התביעה:
- התיישנות
- חוסר עמידה בתנאי הזכאות
- אי גילוי
- סייגים ומקרים חריגים המצוינים בפוליסה
אחד הדברים שחשוב לזכור הינו נושא הזמן. תביעות ביטוח בריאות, כמו גם תביעות ביטוח רגילות יש להגיש בזמן, לפני שנכנסת לתוקפה ההתיישנות. בתחום הביטוח, חלון ההזדמנויות הינו מצומצם יותר: בעוד חוק ההתיישנות הכללי הינו שבע שנים, בתחום הביטוח הוא רק שלוש שנים, וחוסר הידיעה הזה יכול להביא לדחיית התביעה.
אי עמידה בתנאי זכאות, או לחילופין – נפילה בקטגוריית הסייגים הינם המקרים שבהם עורך דין מיומן בתחום תביעות הביטוח יכול לסייע מאוד, משום שמדובר במקרים שפעמים רבות ניתן להפריך בצורה זו או אחרת.
גם נושא הגילוי עשוי להיות בעייתי עבור אנשים ללא ייצוג: מדובר בטענה של הביטוח שלמבוטח הייתה בעיה כלשהי טרם החתימה על הפוליסה, וחוסר הידיעה לגביה מבטל את הפוליסה באופן רטרואקטיבי.
תקופת אכשרה קיימת בפוליסות בריאות. זוהי תקופה רצופה המתחילה במועד תחילת הביטוח ואשר רק בסיומה יהיה המבוטח (או המוטב) זכאי לתגמולי הביטוח לאחר קרות מקרה הביטוח. המבוטח (או המוטב) לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח כלשהם בגין מקרה ביטוח שארע לפני תום תקופת האכשרה. כלומר, במידה והתרחש מקרה ביטוח במהלך תקופת האכשרה, המבוטח לא יהיה זכאי לקבל תגמולים. בפוליסות בריאות מדובר בעיקר במקרים של פיצוי חד פעמי בגין מחלה או ניתוח.
במרבית פוליסות הביטוח הפרטיות – קיימת תקופת אכשרה אשר משתנה בין פרקי הביטוח השונים (למשל, בפרק הריון ולידה תקופת אכשרה שונה – 12 חודשים, לעומת פרק שירותים אמבולטוריים או פרק ניתוחים).
תקופת המתנה היא תקופה רצופה המתחילה מיד לאחר קרות מקרה הביטוח ואשר בגינה המבוטח אינו זכאי לפיצוי או לשיפוי כלשהו, אלא רק לאחר סיומה. הפיצוי או השיפוי ישולם מתום תקופת ההמתנה וכל עוד נמשך המצב המזכה את המבוטח בקבלתו עפ”י תנאי הפוליסה.
בפוליסת בריאות, תקופת ההמתנה משתנה הן בין הפוליסות השונות, אך גם תלויה בפרק לפיו תובעים את הביטוח (למשל, אשפוז ארוך – תקופת המתנה חמישה ימים, סעיף אובדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח תחת פרק ניתוחים – תשעים ימי המתנה.
תביעות ביטוח